Autotrasplante dentario; Nuevas tendencias en endodoncia quirúrgica: Reporte de caso clínico.

Autotrasplante dentario; Nuevas tendencias en endodoncia quirúrgica: Reporte de caso clínico.

Osorio Ela ¹, Ramírez Rubén ², García Tania ³ 

 

1. Universidad Tecnológica Centroamericana 
2. Universidad Tecnológica Centroamericana
3. Universidad Nacional Autónoma de Honduras  

 

 

Resumen 

La caries dental es una enfermedad crónica generalizada vigente en el aparato estomatognático que afecta entre un 75% a 90% de la población a nivel mundial, lo que ocasiona la pérdida prematura de los órganos dentales; Por lo general es el primer molar permanente más afectado y lamentablemente diagnosticado con una exodoncia indicada el autotrasplante dentario, que se define como el traslado de un órgano dental de su alveolo a otro alveolo confeccionado quirúrgicamente, en la misma persona.  

La terapia consiste en un solo acto quirúrgico en el que todos los órganos dentales trasplantados se les realiza el tratamiento de conductor radiculares extra oral para evitar una necrosis pulpar que sea la responsable de fracaso del tratamiento. 

Se hace la presentación de un caso clínico de un apaciente femenina de 22 años de edad con los respectivos controles de seguimiento a un año. Pretendiendo entrar en el alto porcentaje de éxito que des del 74% al 100%. 

 

Abstract

Dental caries is a generalized chronic disease in the stomatognathic apparatus that affects between 75% and 90% of the population worldwide, which causes the premature loss of dental organs; In general, dental autotransplantation is the first permanent molar most affected and unfortunately diagnosed with an extraction indicated, which is defined as the transfer of a dental organ from its socket to another surgically made socket, in the same person.

The therapy consists of a single surgical act in which all the transplanted dental organs are treated with extra oral root canal to avoid pulp necrosis that is responsible for treatment failure.

A clinical case of a 22-year-old female patient is presented with the respective one-year follow-up controls. Pretending to enter the high success rate that you give from 74% to 100%.

Introducción 

Como una alternativa en los procedimientos de la odontología integral multidisciplinaria encontramos el autotrasplante dentario, que se define como el traslado de un órgano dental de su alveolo a otro alveolo confeccionado quirúrgicamente, en la misma persona.  Fue documentado por primera vez por un médico francés, Pierre Fauchard, en su libro “Le Chirurgien Dentiste” publicado en 1728.^1.2. El éxito del trasplante de órganos dentales depende del caso adecuado y la selección del paciente.³

La caries dental es una enfermedad crónica   generalizada vigente en el aparato estomatognático que afecta entre un 75% a 90% de la población a nivel mundial, lo que ocasiona la pérdida prematura de los órganos dentales; Por lo general es el  primer molar permanente más afectado dado que inicia con la dentición mixta en una edad aproximada a los 6 años,  es de suma importancia como pilar fundamental en su posición para la formación del arco dental,  proporciona el crecimiento y desarrollo se los maxilares se les conoce como  “las claves de la oclusión”.⁴

Como un beneficio adicional se les ofrece a los pacientes un tratamiento alternativo, conservador y valioso ya que consagra un bajo costo económico y alta tasa de éxito, por lo se ha incorporado en la gama de procedimientos medico odontológicos el autotrasplante dentario. 

Con referencia basada en la literatura:  Los autotrasplante dentarios son la única terapéutica odontológica en donde se realizan tres tipos de tratamiento simultáneamente en un solo acto quirúrgico: radical, conservativo y rehabilitador, en el que se elimina un órgano dental que esta patológicamente muy afectado y se le sustituye por otro órgano dentario sano pero con extracción también indicada por encontrarse sin posibilidades de erupción y/o función masticatoria normal, otorgando al enfermo de esta manera una rehabilitación anatómica y funcional.^5.

Criterios de inclusión y exclusión 

Debido a que es un nuevo tratamiento que se ofrece en las clínicas odontológicas de la facultad ciencias de la salud, carrera de odontología de la Universidad Tecnología Centroamericana, Unitec de Honduras, se hizo un estudio de investigación experimental clínico en el que se incluyeron todos los pacientes que eran anuentes a la aceptación del mismo, se admitieron de ambos sexos: femenino y masculino, sin importar la edad, enfermedades sistémicas de base, situación socioeconómica, 

Solamente se excluyeron los pacientes que presentaban muchas dudas sobre el tratamiento y que no sentían confianza.

Los pacientes accesibles al tratamiento en su totalidad eran órganos dentales maduros con ápice cerrados, no se planteó como criterio de exclusión propiamente dicho, solamente no se presentaron los pacientes. 

Tampoco se incluyeron los pacientes con tratamientos ortodónticos, ni pacientes con trauma dentoalveolar.  

 

Materiales y Métodos

El plan de tratamiento consiste en un solo acto quirúrgico en el que todos los órganos dentales trasplantados se les realiza el tratamiento de conductor radiculares extra oral para evitar una necrosis pulpar que sea la responsable de fracaso en la terapia.^6. 

La literatura reporta que, en algunas situaciones, es posible que el autotrasplante no sea viable como procedimiento de una etapa. El trasplante en dos etapas se informa en casos de caninos ectópicos, en los que el canino se extrae inicialmente y se almacena en la bolsa bucal hasta que el sitio receptor se prepara ortodóncicamente. En algunos otros casos, puede ser necesario un injerto de hueso alveolar del sitio receptor antes del trasplante, debido a la reabsorción de la cresta alveolar con un ancho bucopalatino insuficiente para acomodar el trasplante. ^7.

La Asociación Internacional de Traumatología Dental, presenta una guía en el cual el tratamiento de endodoncia debe realizarse de 7 a 10 días después de la reimplantación de los dientes permanentes con el ápice cerrado. Se sugiere hidróxido de calcio seguido de un relleno del conducto radicular para prevenir la reabsorción inflamatoria de la raíz en los dientes replantados. La cual no se siguió en el estudio presentado como se mencionó anteriormente.^8. 

Con el fin de estandarizar el procedimiento quirúrgico del autotrasplante dentario para la investigación se siguió el siguiente protocolo.

Protocolo Preoperatorio  

Análisis clínico y radiográfico

Previo se firma el consentimiento informado que certifique que el paciente comprende en su totalidad en que consiste el tratamiento, y que se compromete asistir a las citas posteriores para el control del mismo, tiene que existir el diagnostico de exodoncia indicada que sería el alveolo receptor y presencia del tercer molar (superior o inferior) por ende el órgano dental a trasplantar. 

Protocolo Quirúrgico y Endodóntico 

En un solo tiempo quirúrgico se realiza el procedimiento que consiste en la exodoncia mínimamente invasiva del órgano dental donador, el tratamiento de conductos radicular extra oral a traumática y respetando el tiempo para no ocasionar daños en las fibras del ligamento periodontal, se realiza en el mismo momento la exodoncia indicada para preparar el alveolo receptor.

Posterior se hace una ferulización rígida con alambre y resina en una posición infraoclusal por un periodo de 2 a 4 semanas que dependerá de la movilidad que presente el órgano dental trasplantado se le indica una terapia analgésica, antibiótica más antinflamatorios, se mantiene al paciente en control y se espera la cicatrización periodontal. 

 

Protocolo de Evolución y Control

Los pacientes cursan un post operatorio asintomático y atraumático como beneficio de un solo tiempo quirúrgico relativamente corto.

Se programan citas control a las 2, 4 y 8 semanas y pro siguiente a los 3, 6,12 meses y se continúa a lo largo de los años. 

Los criterios para el éxito se dividieron en radiográficos y clínicos⁹:

Criterios radiográficos: 

- Ancho normal del espacio periodontal alrededor del diente reimplantado (tercer molar).

- No hay signos de absorción de la raíz.

- Línea radiopaca en el hueso septal (lámina dura).

Criterios clínicos: 

- Movimiento normal del diente reimplantado.

- Sonido normal en percusión.

-Sin pérdida de inserción (sin bolsa periodontal).

-No hay signos de inflamación.

-Función normal del diente.

-Comodidad del paciente.

Criterios para el fracaso:

-  Absorción de raíces.

- Fractura de raíz.

- Pérdida de apego.

- Proceso inflamatorio.

Caso Clínico 

Paciente femenina de 22 años de edad se presenta a la clínica odontológica de la Universidad Centroamericana de Honduras, (UNITEC), en Tegucigalpa el día 21 de junio del 2018, ausencia de patologías, tampoco, comprometida sistémicamente, sin antecedentes genético familiares,   se determinó un diagnóstico de exodoncia indicada del órgano dental 19 (primer molar inferior iz1uierdo), presencia de las 4 terceras molares impactadas, órganos dentales 1 (tercer molar superior derecha), 16 (tercer molar superior izquierda), 17 (tercer molar inferior izquierda) y 32 (tercer molar inferior derecha);  Por lo que se le ofreció la terapia en la que se le explico el plan de tratamiento que consistía en autotrasplante dentario de órgano dental 1 hacia el alveolo receptor que anteriormente alojaba al órgano dental 19; la paciente accedió. (Figura 1).

En un solo tiempo quirúrgico, se hace la planeación para el 22 de noviembre del año 2018, siguiendo los protocolos antes mencionados, se organiza el equipo de trabajo conformado por operadores, asistentes e instrumentalistas.

Como primer paso bajo anestesia local Articaina al 4%, con una técnica infiltrativa (para los nervios alveolares posteriores anteriores y nervio palatino mayor) cuidadosamente se efectúa la avulsión del órgano dental 1, con un control de tiempo para evitar daños irreversibles en el ligamento periodontal y cemento, en el segundo paso: la intervención es de dos  tratamientos es de manera simultánea que se realizan al mismo tiempo: El tratamiento de conductor radiculares extra-oral del órgano dental 1 (figura 2), sellando el acceso coronal  con una restauración de resina composite color A2. Además, técnica troncular con anestesia al 4% para el bloqueo nervioso (nervio dentario inferior, nervio bucal y nervio lingual) del órgano dental 19, y así poder realizar la exodoncia dental mínimamente invasiva y preparar el alveolo receptor (figura 3).

Paso tres: Previo a una irrigación copiosa tanto en el tratamiento Endodóntico extra-oral y en la remodelación del alveolo receptor se realizó con clorhexidina al 2%. 

Se procede al trasplante dentario propiamente dicho (figura 4) se alivia la oclusión (libre de contacto) con el órgano dental antagonista y se sitúa una férula semirrígida, la cual nos asegura la inmovilidad de la permuta dentaria.

<IMAGEN 2>

Paso cuatro: Se le indica al paciente los cuidados post-quirúrgicos que seguirá, antibioterapia, antinflamatorio terapia, dieta blanda, enjuagues de clorhexidina durante dos semanas, no aplicar fuerzas oclusales en la hemiarcada, junto con las indicaciones convencionales de post-exodoncia dental.

Paso cinco: Establecer las citas control durante un tiempo señalado en las semanas 2, 4 y 8 posterior a la intervención quirúrgica (figura 5), para vigilar el tiempo y el tipo de fijación, la integridad del ligamento periodontal, el lecho receptor y el órgano dental donador. Además, proseguir durante los 3, 6 y 12 meses (figura 6), para establecer los criterios clínicos y radiográficos; para determinar el éxito del tratamiento.

<IMAGEN 3>

Sin embargo, los controles y análisis de los criterios radiográficos que se debe observar es, si presenta:  un ancho normal del espacio periodontal, no hay signos de absorción radicular y si hay figura de lámina dura lo que significa una línea radiopaca en el hueso septal (figura 7,8,9 y 10).

<IMAGEN 4>

Los criterios clínicos en los que se enfoca es: Inmovilidad del órgano dental trasplantado, sonido no metálico a la percusión (sonido normal), sin bolsa periodontal lo que significa que no hay perdida de inserción, sin signos de inflamación, una función optima del órgano dental y la comodidad del paciente. (Figura 11). 

<IMAGEN 5>

Paso seis: Trascurrido un año del procedimiento quirúrgico, el órgano dental ya adaptado a su nuevo alveolo, el que se logra un crecimiento óseo vertical se procede a establecer los contactos oclusales ideales para ponerlo en función para la masticación. (Figura12.)

Con el cumplimiento simultaneo de los criterios clínicos y radiográficos a largo plazo se puede considerar el éxito de la terapia endodóndica quirúrgica. (Figura 13)

<IMAGEN>

Discusión 

El autotrasplante dentario o trasplante de diente autógeno o un movimiento quirúrgico de un órgano dental desde su ubicación original a otro sitio en la cavidad bucal de la misma persona. Es una técnica y procedimiento sensible al operador.^10.

El pronóstico está determinado a largo plazo con respecto a la supervivencia y función del órgano dental trasplantado ¹¹ que es influenciado si hay una formación radicular completa o incompleta y también del manejo y control de la contaminación bacteriana.

El pronóstico aumenta si todo el procedimiento se realiza en un solo tiempo quirúrgico. ^12. El pronóstico es malo si hay presencia de alguna lesión endoperiodontal combinada. ^13.

Una de las complicaciones post quirúrgicas que se puede encontrar es  de reabsorción inflamatoria en la superficie radicular es que puede ser por daños irreversible en las fibras del ligamento periodontal, por lo que en esta investigación clínica experimental todos los órganos trasplantados se le realiza tratamiento de conductos radiculares antes del posicionamiento en el nuevo alveolo, sin embargo en uno de los casos estudiados que no se presenta en este artículo se encontró evidencia radiográfica de reabsorción radicular en un control de 1 año sin embargo no presenta movilidad dental ni bolsa periodontal. 

Esta reabsorción radicular puede estar asociada a una anquilosis que se inicia cuando los osteoclastos son atraídos hacia la superficie radicular donde las fibras del ligamento periodontal se pierden o se daña. La barrera entre la raíz y el hueso y la viabilidad de los cementoblastos se ve comprometida. Los osteoclastos del hueso circundante pueden invadir y reabsorber las estructuras dentales. Los osteoclastos seguidos de osteoblastos forman hueso y las áreas reabsorbidas son reemplazadas gradualmente por hueso.^14.

Tomando en cuenta que es una terapéutica para ciertos tipos de pacientes, que se comprometa junto con el operados a seguir los controles necesarios y de esta forma garantizar el “éxito del tratamiento” 

Conclusión 

Dado que el primer molar permanente es la clave de la oclusión, su pérdida temprana es responsable de una mal oclusión progresiva, una disfunción de la articulación temporomandibular, migración del segmento molar posterior, causando deformidad en el tercio inferior de la cara.^15.

Debido a que la investigación se basó solamente en órganos dentales maduros con ápices ya cerrados la curación de la pulpa no fue medida mediante control post quirúrgico. 

Dentro de las grandes ventajas se encuentra la inducción de los osteoblastos, mantenimiento del hueso alveolar y crecimiento vertical del mismo lo que se traduce en la curación y la cicatrización ósea. 

El éxito ideal es un ligamento periodontal viable, el potencial de inducción ósea, restablecimiento del proceso alveolar, ausencia de patología perirradicular, sin movilidad dental y ausencia de bolsa periodontal.^16.17.

Una comparación general de las tasas de supervivencia de los órganos dentales autotrasplantados con las de los implantes osteointegrados de un solo diente demostró resultados comparables. Czochrowska y colaboradores mostraron una tasa de supervivencia del 90% para los dientes autotrasplantados durante un período de seguimiento de 17 a 41 años y una tasa de supervivencia del 94,5% para los implantes unitarios durante un período de 5 años18.^18.19.

Por lo que se concluye que el autotrasplante dentario es una excelente alternativa para órganos dentales con exodoncias indicadas y presencia en el mismo individuo de un potencial órgano dental donador, para consiguiente lograr una terapia biológica restaurativa con un enfoque conservador a un menor costo económico y una alta tasa de éxito desde un 74% al 100% alcanzando función estética y masticatoria.^20. 

 

Conflicto de intereses: Sin conflicto de intereses potencial relevantes para este artículo.

Referencias 

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