Carga inmediata en implantes extra-cortos (6,5 mm). Serie de casos con un seguimiento de 2 a 5 años.
Publicado el: 24 de Julio de 2018
Eduardo Anitua DDS, MD, PhD1,2,3
1Private practice in oral implantology, Eduardo Anitua Foundation, Vitoria, Spain.
2Clinical researcher, Eduardo Anitua Foundation, Vitoria, Spain.
3 University Institute for Regenerative Medicine and Oral Implantology - UIRMI (UPV/EHU-Fundación Eduardo Anitua), Vitoria, Spain.
Corresponding author: Dr. Eduardo Anitua, Eduardo Anitua Foundation; C/ Jose Maria Cagigal 19, 01007 Vitoria, Spain; Phone: +34 945160653, e-mail: [email protected]
Introducción.
Podemos definir la oseointegración como el contacto estable entre el hueso viable y remodelado con la superficie de un implante dental, sin la interposición de tejido conectivo u otro tipo de tejido que no sea hueso1. Para que esto suceda, debe existir una correcta estabilidad primaria (unión física entre el implante y el lecho receptor) y no producirse micro-movimientos entre el implante y el hueso circundante en la fase en la que la oseointegración se está produciendo2-3. Es por ello que los primeros protocolos descritos inicialmente por Branemark a mediados del siglo XX indicaban que debían respetarse unos tiempos desde que el implante era insertado hasta que podía realizarse la instalación de la corona sobre el mismo4-5. Posteriormente, se realizaron estudios que pretendían acortar estos tiempos de oseointegración, para lograr las rehabilitaciones en menor tiempo, llegándose a la conslución de que micromovimientos en un rango de entre 50 y 150 micrómetros podrían ser bien tolerados por el conjunto hueso-implante y podría generarse la oseointegración2,3,6-8. Desde estos descubrimientos, se abre el camino hacia los protocolos que terminaron desembocando en lo que hoy en día conocemos como carga inmediata, donde se realiza la inserción del implante y la colocación de la prótesis en las primeras 24-48 horas.
Desde la primera publicación de implantes con carga inmediata se han ido ampliando los trabajos que recogen ese tópico. Existen diferentes revisiones sistemáticas para evaluar la predictibilidad de la técnica de carga inmediata, y en todas ellas se indica que las tasas de éxito de los implantes rehabilitados con esta técnica son similares a los que se rehabilitan con carga diferida o “convencional”9-11. Con el paso del tiempo nuevos datos han sido añadidos al protocolo de carga inmediata para conseguir un mayor éxito del tratamiento encontrándose actualmente recomendaciones como: torque de inserción del implante entre 30 y 45 Ncm para prótesis unitarias y 20 Ncm para prótesis múltiples11.
Los implantes cortos, hoy en día pueden considerarse ya como una técnica quirúrgica más en la rutina odontológica y para estos implantes se ha implementado ya también la carga inmediata, existiendo estudios al respecto que sitúan las cifras de supervivencia de estos casos entre el 87% y el 96,6%12-15. No existen trabajos que evalúen la supervivencia a largo plazo de los implantes extra-cortos con carga inmediata por separado, encontrándose algunos trabajos donde computan con los implantes cortos de forma conjunta. En el siguiente estudio, evaluamos nuestro protocolo de carga inmediata en implantes extra-cortos de 6,5 mm con una serie de casos con un tiempo de seguimiento de entre 2 y 5 años, para poder conocer a largo plazo la predictibilidad de la técnica y las posibles complicaciones.
Material y método.
Se han recogido datos de forma retrospectiva en casos de implantes cortos con una longitud de 6,5 mm y carga inmediata insertados en pacientes de una única clínica en Vitoria, España durante el período de tiempo Enero de 2012 a Enero de 2016.
La principal variable estudiada fue la supervivencia de los implantes cortos con carga inmediata y como variables secundarias se han estudiado, la estabilidad del hueso crestal, las complicaciones protésicas y la supervivencia de las prótesis.
Evaluación de los resultados.
Para la estimación de la pérdida ósea marginal se tomó como referencia una longitud conocida en las radiografías (longitud del implante) para calibrar de ese modo las mediciones realizadas en estas radiografías. A partir de la calibración el software utilizado calcula las mediciones reales (Sidexis XG; Sirona Dental Systems, Bensheim, Germany). La pérdida ósea crestal marginal se calculó midiendo desde el hombro del implante hasta el primer sitio donde el contacto hueso implante fuese evidente. La referencia para comparar los registros radiográficos y de este modo estimar la pérdida ósea producida en cada uno de los pacientes fue la radiografía realizada en el momento de inserción de la prótesis. Esta radiografía se utilizó por lo tanto como punto de partida para todas las medidas posteriores.
Las complicaciones biológicas y protésicas se objetivaron mediante la revisión de los registros de la historia clínica de los pacientes. Se consideraron como criterios de fracaso de las prótesis la pérdida de retención (atornilladas), fractura de alguno de los componentes de la prótesis, fractura del implante o de la prótesis y rotura de la cerámica.
Protocolo clínico.
Todos los pacientes fueron estudiados antes de la inserción de los implantes mediante modelos diagnósticos, exploración intraoral y realización de un TAC dental (Cone-beam) analizado posteriormente mediante un software específico (BTI-Scan II). Antes de la inserción de los implantes se utilizó una pre-medicación antibiótica consistente en amoxicilina 2gr vía oral una hora antes de la intervención y paracetamol 1 gramo vía oral (como analgésico). Posteriormente los pacientes prosiguieron con un tratamiento de amoxicilina 500-750 mg vía oral cada 8 horas (según peso) durante 5 días.
La intervención fue realizada mediante anestesia local y el fresado se realiza a baja velocidad (fresado biológico). El implante se coloca finalmente en posición con el motor quirúrgico prefijado a 25 Ncm terminándose la inserción del mismo con la llave de carraca manual para conocer exactamente el par de inserción.
Una vez insertados los implantes se colocan los transepiteliales Multi-im en el mismo momento de la cirugía no siendo retirados a partir de este momento para la realización de la prótesis de carga inmediata. De esta forma se conserva perfectamente el hermetismo implante-transepitelial y se permite la correcta cicatrización de los tejidos blandos entorno al mismo.
Los transepiteliales se colocan con el torque recomendado de 20 Ncm y sobre ellos se toman las medidas de la cirugía una vez suturada la incisión. Estas impresiones se toman sobre el transepitelial con un coping de impresión de cubeta abierta y poliéter (Impregum Penta; 3M ESPE). Posteriormente en un plazo no superior a 48 horas se coloca la prótesis de carga inmediata.
Análisis estadístico.
La recolección de los datos fue llevada a cabo por dos examinadores independientes. El implante fue la unidad de análisis para la estadística descriptiva en cuanto a la localización, dimensiones del implante, y mediciones radiográficas. El paciente fue la unidad de medida para el análisis de la edad, sexo y la historia médica. Fueron calculadas frecuencias absolutas y relativas para las variables cualitativas y media con desviación estándar para las variables cuantitativas.
La distribución normal de los datos fue analizada mediante el test de Shapiro-Wilk y se realizó un test de χ2 para comparar las variables cualitativas.
Todos los análisis se realizaron con SPSS v15.0 (SPSS Inc. Chicago, Il, USA) y se estableció el nivel de significación al 5% (p<0,05).
Resultados.
Fueron reclutados un total de 16 pacientes en los que se insertaron 23 implantes cortos de 6,50 mm de longitud. Diecisiete de los implantes fueron insertados en la mandíbula (73.91%) mientras que 6 implantes fueron insertados en el maxilar superior (26,09%). Las posiciones de los implantes y las longitudes de los mismos se muestran en la Figura 1. El 40% de los pacientes fueron mujeres, con una media de edad de 56,94 +/- 8,8 años (rango de 45 a 72 años). Dos de los pacientes eran fumadores moderados. El torque medio de los implantes insertados fue de 48 +/- 13,21 Ncm y el tipo óseo mayoritario de los pacientes incluidos en el estudio fue el tipo II en un 60% de los casos, seguido del tipo III en un 28% de los casos y tipo I en el 12% de los casos.
Todos los implantes fueron rehabilitados con prótesis atronillada de metal-resina en la fase de carga inmediata y ferulizados a otros implantes cortos o de longitud convencional. El tiempo medio de seguimiento fue de 26,96 +/- 6,08 meses (rango 23-60 meses).
La media de la pérdida ósea mesial fue de 0,38 +/- 0,59 mm y de la pérdida ósea distal de 0,38 +/- 0,44. Únicamente se registró un fracaso en un implante, a los 6 meses de la inserción y carga del mismo, registrándose una supervivencia acumulada del 97%. No se registró ningún fracaso o complicación protésica en el tiempo de seguimiento de los pacientes.
En las figuras 2 –3 se muestra uno de los casos incluidos en el estudio.
Discusión.
Los resultados de los casos estudiados en esta serie de casos confirman la hipótesis nula. La carga inmediata de los implantes extra-cortos (6,5 mm de longitud), no es un factor de riesgo para la supervivencia del implante ni para la estabilidad del hueso marginal.
Los estudios que evalúan la carga inmediata en implantes cortos y extracortos muestran cifras de pérdida ósea y de supervivencia de los implantes comparables a los implantes considerados de “longitud convencional”. En el estudio publicado por Cannizzaro y cols14. Donde se comparan los implantes extracortos (5 mm) y los implantes de longitud convencional (11,5 mm) mediante un ensayo clínico randomizado se observa una pérdia ósea media de 0,15 mm de hueso crestal para los implantes extracortos tras un año de seguimiento mientras que los implantes de longitud convencional muestran una pérdida ósea media de 0,62 mm, siendo estas diferencias estadísticamente significativas. Otros estudios publicados únicamente con implantes cortos y extracortos en los que se realiza carga inmediata (Alvira-González y cols13, Maló y cols12, Cannizzaro y cols15) muestran supervivencias acumuladas elevadas 87%, 95,7%, 96,6% respectivamente. Estas cifras son comparables a las encontradas para carga inmediata en los implantes de longitud convencional que se estiman en un 98,2% en una revisión sistematica publicada por Sanz-Sánchez y cols16.
En el éxito del tratamiento de implantes extra-cortos con carga inmediata intervienen una serie de factores que tienen una repercusión posterior en las tasas de éxito de los diferentes estudios. Estos factores son principalmente: dependientes del lecho óseo, dependientes de la cirugía y del tipo de prótesis17. Uno de los principales factores es la densidad ósea, clave en el torque final de inserción del implante, y por lo tanto en la estabilidad primaria que nos permitirá la carga inmediata. Cuanto mayor sea la densidad del hueso receptor, mayor será la estabilidad primaria, si se ha seguido una secuencia de fresado correcta y adecuada a la morfología del implante a insertar18. En nuestro estudio, existe un gran porcentaje de implantes insertados en hueso tipo I y II (72%), eminentemente cortical, por lo que la estabilidad primaria de los implantes ha sido la correcta para permitir el procedimiento de carga inmediata con seguridad. Así se traduce en el torque de inserción logrado, que ha sido de 48 +/- 13,21 Ncm, por lo que con ello, se han evitado micro-movimientos en las primeras fases de la carga, facilitando la oseointegración.
La cirugía, es el segundo factor. Es importante mantener un lecho receptor en condiciones de vitalidad y sin sufrir daños derivados del fresado. Para ello, el fresado biológico nos ayuda a este fin ya que nos permite la preparación de la zona de inserción del implante conservando su vitalidad, evitando calentamiento del hueso y recuperando una gran cantidad de hueso autólogo que puede ser utilizado posteriormente con injerto particulado19,20.
Por otro lado, la prótesis, es otro de los factores cruciales. La ferulización de los implantes cortos y extra-cortos es un hecho ya constatado y más aún cuando van a ser sometidos a carga inmediata, ya que se minimiza el estrés en las primeras espiras del implante, se distribuyen mejor las cargas y se minimizan las cargas laterales21,22.
En cuanto a la pérdida ósea, la media obtenida en nuestro estudio (pérdida ósea mesial de 0,38 +/- 0,59 mm y pérdida ósea distal de 0,38 +/- 0,44), se corresponde con otros publicados al respecto12,14-15, donde se portan pérdidas de 0,4-0,5 mm con un año de seguimiento o 1,25 mm +/- 0,99 mm con tres años de seguimiento.
Conclusiones.
La carga inmediata de implantes extra-cortos, siguiendo un protocolo cuidadoso con una correcta estabilidad primaria y con prótesis ferulizadas, no es un riesgo para el éxito del implante ni para la pérdida ósea crestal.
Figura 1. Localización y diámetro de los implantes incluidos en el estudio.
Figura 2. A-b) Tac de planificación de los implantes insertados en el segundo cuadrante. Podemos observar como el primero de ellos es un implante estrecho y el segundo un implante corto. C) Radiografía con la carga inmediata 24 horas tras la inserción de los implantes. D) Radiografía a los 3 años de seguimiento con la prótesis definitiva.
Figura 3. Radiografía a los 5 años de seguimiento constatándose la estabilidad del tratamiento realizado con implantes cortos y carga inmediata.
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